OMB# 3084-0047

신고양식 작성에는 평균 5분이 소요됩니다.

소비자피해 신고양식

신고양식제출에 앞서 개인정보취급방침과 피해사례 작성 전 참고사항을 읽어보시기 바랍니다.

모든 항목을 작성하실 필요는 없지만, 별표(*)로 표시된 세가지 항목은 필수항목입니다. 피해사례정보가 상세할 수록, 귀하의 소비자불만의 정보이용가치는 높아집니다.

1. 연락처 정보

이름:
귀하의 이름이나 다른 정보가 제공되지 않는다면, 귀하의 소비자불만에 대한 인용, 대응 및 조사가 불가해집니다.
성:
주소:
주소(계속):
시:
국가:*
도:
도(목록에 없는 경우):
귀하께 해당피해사례 접수번호를 발송해드리기 위해서는 귀하의 E-mail 주소가 필요합니다. 접수번호는 향후 귀하께서 피해사례 접근을 원하실 때 사용됩니다.
우편번호:
E-mail 주소:

자택 전화번호

국가번호:
지역번호:
전화번호:

직장 전화번호

국가번호:
지역번호:
전화번호:
내선번호:

2. 귀하의 피해사항

피신청인(사업자)

상호:

웹사이트:
알림:
모든 항목을 작성하실 필요는 없습니다. 작성 가능하신 정보만 기재하시기 바랍니다.
E-mail 주소:
피신청인 주소:
주소(계속):
시:
국가:
도:
도(목록에 없는 경우):
우편번호:

피신청인(사업자) 담당자

이름:
성:

연락처

국가번호:
지역번호:
전화번호:
 
내선번호:

거래정보

거래 유형:*
 
피해내용:*
 
사업자의 최초접촉방법:
피해내용을 중복선택 하시려면 Ctrl키를 누른 채로 클릭하세요. (매킨토시 사용자는 Cmd키를 누르세요)
사업자의 최초접촉일:

월/일/연도

사업자 요구금액

금액:
[,] [.] [£] [$]등 기호는 사용하지 말고, 총액을 반올림하여 쓰세요.
화폐:

실제 지불금액

금액:
화폐:
지불방법:
 
 

3. 추가 정보입력


개인정보는 민감한 사항이니 입력하지 않도록 합니다. (예: 주민등록번호, 생년월일, 계좌번호 및 신용/직불 카드번호, 운전면허증 번호, 의료기록 및 여타 민감한 개인정보).

45줄 내외로 기입하세요.

아래의 제출버튼을 클릭함으로써, 귀하의 소비자불만정보가 다국적 정부 데이터베이스에 포함되도록 동의해주시기 바랍니다.




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당해 양식을 사용한 정보제공은 자발적인 것이며, 문서감축법 개정에 따라, 유효한 미국 예산관리국(OMB) 관리번호가 표시되지 않았다면, 어떠한 기관도 정보수집을 시행 혹은 지원해서는 안되며, 어떠한 개인도 이에 응할 의무를 지지 않습니다.


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