OMB# 3084-0047

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Beschwerdeformular

Bevor Sie dieses Formular ausfüllen, lesen Sie bitte unsere Datenschutzbestimmungen und den Text unter "Was müssen Sie wissen, bevor Sie eine Beschwerde ausfüllen", falls Sie dies nicht bereits getan haben.

Sie brauchen nicht jedes Feld auszufüllen. Die drei Pflichtfelder sind mit einem Stern * gekennzeichnet. Je mehr Informationen Sie liefern, desto nützlicher wird Ihre Beschwerde sein.

1. Ihre Kontaktinformationen

Vorname:
Falls Sie Ihren Namen oder andere Informationen nicht angeben, kann unter Umständen Ihre Beschwerde nicht an die Hand genommen oder nicht zur Einleitung von Nachforschungen benützt werden.
Familienname:
Strasse:
Strasse 2:
Ort/Stadt:
Land:*
Bundesland/Kanton:
Andere Region:
Ihre E-Mail-Adresse benötigen wir für den Fall, dass Sie von uns eine Referenznummer zugestellt erhalten möchten. Die Referenznummer erlaubt Ihnen später Zugang zu Ihrer Beschwerde.
Postleitzahl:
E-Mail Addresse:

Private Telefonnummer

Landesvorwahl:
Regionsvorwahl:
Telefonnummer:

Geschäftliche Telefonnummer

Landesvorwahl:
Regionsvorwahl:
Telefonnummer:
Ext:

2. Ihre Beschwerde

Informationen über die Firma

Name des Unternehmens:

Die Webseite des Unternehmens:
Zur Erinnerung:
Sie sind nicht verpflichtet, alle Felder auszufüllen. Geben Sie uns bitte so viele Informationen wie möglich an.
Email-Addresse des Unternehmens:
Postadresse:
Strasse 2:
Ort/Stadt:
Land:
Bundesland/Kanton:
Andere Region:
Postleitzahl:

Kontaktperson der Firma

Vorname:
Familienname:

Telefonnummer der Firma

Landesvorwahl:
Regionsvorwahl:
Telefonnummer:
 
Ext:

Informationen über die Transaktion

Kategorie des Rechtsgeschäfts:*
 
Problembereich:*
 
Wie hat Sie das Unternehmen kontaktiert:
Halten Sie die CTRL-Taste gedrückt, um mehrere Punkte auszuwählen (oder die CMD-Taste bei einem MAC)
Datum des ersten Kontaktes:

(TT/MM/JJJJ)

Ahöhe der von der Firma gestellten Zahlungsforderung

Betrag:
Betrag auf eine ganze Zahl gerundet, keine Sonderzeichen wie [,] [.] [£] [$] usw. verwenden.
Währung:

Der bereits bezahlte Betrag

Betrag:
Währung:
Zahlungsmodus:
 
 
Unsicherheiten bei der Zahlungsmethode?
Verweis auf eine Liste verschiedener Zahlungsmethoden.

3. Zusätzliche Kommentare


BITTE GEBEN SIE KEINE VERTRAULICHEN UND PERSÖNLICHEN DATEN AN (z.B. Sozialversicherungsnummer, Geburtsdatum, Bankkonto-, Kreditkarten- oder Kundenkartennummer, Fahrausweisnummer, detaillierte Angaben über ihren Gesundheitszustand oder ihre Krankheitsgeschichte und Ähnliches).

Bitte beschränken Sie Einträge auf 45 Zeilen.

Wenn Sie unten auf das Feld "Absenden" drücken, geben Sie Ihr Einverständnis, dass die Daten Ihrer Beschwerde in eine multinationale Datenbank überführt werden.




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Die Übermittlung von Informationen mit diesem Formular ist freiwillig. Gemäss dem U.S. Paperwork Reduction Act und seinen Änderungen darf eine Amtsstelle keine Informationssammlung führen oder unterstützen und Personen sind nicht verpflichtet zu antworten, soweit keine gültige OMB-Kontrollnummer vorgelegt werden kann.


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