OMB# 3084-0047

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Formulaire de plainte

Avant de remplir ce formulaire, nous vous suggérons, si ce n'est déjà fait, de vous familiariser avec notre politique sur la protection des renseignements personnels ainsi qu'avec la section sur ce que vous devez savoir avant d'envoyer votre plainte.

Il n'est pas nécessaire de remplir tous les champs. Toutefois, les champs marqués d'un astérisque doivent l'être. Sachez que plus vous fournissez de renseignements, plus votre plainte nous sera utile.

1. Vos coordonnées

Prénom:
Si vous ne fournissez pas votre nom ou d'autres informations, il peut être impossible pour nous de voir, de répondre à, ou d'enquêter sur votre plainte.
Nom de famille:
Adresse 1:
Adresse 2:
Ville:
Pays:*
État/province:
Autre État/province ne figurant pas dans la liste:
L'adresse électronique est nécessaire si vous désirez recevoir un numéro de référence pour votre plainte. Ce numéro vous permettra d'y accéder ultérieurement.
Zip/code postal:
Adresse électronique:

Nºde téléphone à la maison

Code du pays:
Code de la région/ville:
Nº de téléphone:

Nº de téléphone au travail

Code du pays:
Code de la région/ville:
N° de téléphone:
Poste:

2. Votre plainte

Au sujet de l'entreprise

Nom de l'entreprise:

Site Web:
Rappel:
Vous n'êtes PAS OBLIGÉ de remplir tous les champs. Fournissez simplement toutes les informations dont vous disposez.
Adresse électronique:
Adresse 1:
Adresse 2:
Ville:
Pays:
État/province:
Autre État/province ne figurant pas dans la liste:
Zip/code postal:

Personne-ressource dans l'entreprise

Prénom:
Nom de famille:

N° de téléphone au travail

Code du pays:
Code de la région/ville:
N° de téléphone:
 
Poste:

Au sujet de la transaction

Catégorie de transaction:*
 
Nature du problème:*
 
Comment l'entreprise est-elle entrée en contact avec vous:
Pour faire plus d'un choix, maintenez la touche ctrl enfoncée. Sur un Macintosh, utilisez la touche cmd.
Date à laquelle l'entreprise est entrée en contact avec vous:

(JJ/MM/AAAA)

Montant que l'entreprise vous a demandé de payer

Montant:
Veuillez arrondir à un nombre entier et ne pas inscrire de caractères spéciaux comme des virgules, des points, ou des unités monétaires.
Devise:

Montant que vous avez payé en réalité

Montant:
Devise:
Méthode de paiement:
 
 
Vous n'êtes pas certain de la méthode de paiement?
Consultez la liste définissant les méthodes de paiement.

3. Commentaires


VEUILLEZ NE PAS INCLURE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS sensibles (numéro d'assurance sociale, date de naissance, numéro de compte bancaire ou de cartes de crédit ou de débit, numéro de permis de conduire, antécédents médicaux ou autres renseignements sensibles.)

Veuillez limiter votre commentaire à 45 lignes.

En cliquant sur le bouton « Envoyer » ci-dessous, vous acceptez que les données relatives à votre plainte soient entrées dans une base de données multinationale.




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Les renseignements communiqués au moyen de ce formulaire sont fournis volontairement. En vertu du Paperwork Reduction Act américain, dans sa version modifiée, un organisme ne peut entreprendre ou permettre que soit entreprise une collecte de renseignements, à moins que ceux-ci ne portent un numéro de référence OMB valide à ce moment. De plus, nul n'est tenu de participer à une telle collecte de renseignements.


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